Urge incontinence, attualità in ambito epidemiologico, diagnosi e strategie terapeutiche
Dr. Adelio Valtorta, Medico Chirurgo specialista in Urologia
I sintomi di vescica iperattiva, che includono l’incontinenza da urgenza, sono comuni e possono essere molto debilitanti. Malgrado il notevole impatto che questi sintomi hanno sulla qualità della vita, il ricorso alla valutazione medica è molto basso: infatti, solo il 27 % dei pazienti con urgenza minzionale si sottopone a controlli e trattamenti specifici. Il motivo può essere l’imbarazzo o la convinzione che questi sintomi facciano parte dell’invecchiamento e che non ci siano trattamenti efficaci.
L’ICS (International Continence Society) definisce l’urgenza urinaria come un improvviso desiderio di urinare ed il termine OAB (overactive bladder – vescica iperattiva) è appropriato se non ci sono infezioni delle vie urinarie o altre patologie tumorali e condizioni sistemiche (polidipsia, diabete) che possano indurre una iperdiuresi.
La prevalenza media dell’incontinenza da urgenza è del 16,5%, con un range dal 2 al 35% per gli uomini e dal 7 al 41% per le donne.
L’incidenza dalla OAB wet (bagnata, ovvero con fuga urinaria) è del 6-16%, l’incidenza della OAB dry (asciutta, senza fughe urinarie) è del 14%.
I fattori di rischio per lo sviluppo di vescica iperattiva sono:
- l’età;
- il sesso, con maggior incidenza nelle donne rispetto agli uomini;
- l’obesità e una scarsa attività fisica che ne aumenta l’incidenza;
- nell’uomo, l’IPB e quindi l’ostruzione, aumenta l’incidenza di iperattività vescicale:
- nelle donne, il POP (prolasso organi pelvici) aumenta la urge incontinence;
- patologie neurologiche quali ansia e depressione;
- condizioni patologiche che ne aumentano l’incidenza: sclerosi multipla, morbo di Parkinson e danni midollari.
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“Estratti amici della vescica e delle vie urinarie”
La diagnosi si basa su una accurata valutazione del paziente che include la valutazione dei sintomi (frequenza, urgenza, incontinenza) e un’anamnesi accurata con riguardo all’impatto sull’attività quotidiana e la qualità di vita del paziente. L’utilizzo di questionari specifici è utile (IIQ: incontinence impact questionaire, UDI: urological distress inventory, ad esempio). L’impiego del diario minzionale e del pad test sono altrettanto utili per caratterizzare la patologia.
L’esame obiettivo nel quale viene effettuata la valutazione di un eventuale globo vescicale, le condizioni di salute della prostata, la valutazione di presenza di prolassi urogenitali e quella neurologica delle gambe e del perineo è imprescindibile.
L’esame delle urine per escludere una infezione e la citologia urinaria per escludere neoplasia vescicale ad alto grado sono mandatori.
La valutazione del residuo urinario (meglio con ecografia) è importante per diagnosticare un’eventuale ipocontrattilità detrusoriale o una ostruzione allo svuotamento.
Dibattuto è l’utilizzo dell’esame urodinamico, in quanto invasivo, non del tutto fisiologico e non praticabile sui grandi numeri. Può avere la sua utilità nei casi in cui si riporti un insuccesso al trattamento empirico basato sui sintomi, prima della chirurgia per incontinenza da sforzo, nei casi di incontinenza mista, nei casi con concomitante patologia neurologica.
Il trattamento si basa sull’utilizzo dei farmaci antimuscarinici (solifenacina, tolterodina, ossibutinina, fesoterodina, trospio e propiverina); gli impulsi parasimpatici, infatti, arrivano alla vescica lungo le fibre efferenti del nervo pelvico. Le contrazioni del detrusore sono mediate da recettori muscarinici; ci sono 5 tipi di questi recettori, nella vescica sono più rappresentati due recettori: M2 e M3. Questi farmaci aumentano la capacità cistometrica della vescica, riducono la contrattilità vescicale, non influenzano il q max (flusso massimo); gli effetti sui sintomi sono una riduzione della frequenza minzionale, una riduzione della nicturia, una riduzione della incontinenza da urgenza.
Sono gravati da alcuni effetti collaterali: secchezza delle fauci nel 16%, stipsi nel 3%, vertigini nel 5%, inoltre, possono aumentare il residuo vescicale.
Un altro farmaco, il mirabegron può essere utilizzato, è un beta 3 agonista e provoca rilassamento della parete vescicale legandosi ai recettori beta 3 vescicali. In questo modo aumenta la capacità vescicale senza bloccare la contrattilità detrusoriale. Gli effetti collaterali del farmaco sono ipertensione e tachicardia.
Un altro presidio terapeutico è dato dal bladder training che è una forma di terapia comportamentale. Lo scopo è quello di aiutare il paziente a riacquistare il controllo vescicale, aumentando la capacità della vescica riducendo, in questo modo, i sintomi da iperattività vescicale. Durante questo approccio terapeutico è importante compilare un diario minzionale; al paziente viene chiesto di aumentare gli intervalli fra le minzioni, cosa che porta a un graduale aumento della capacità vescicale.
Un ulteriore approccio terapeutico è quello dato dall’assunzione di innovative associazioni di estratti fitoterapici a base di Phyllantus niruri, Solidago virga aurea, Epilobium – che hanno azione antiinfiammatoria, antimicrobica, di ripristino dell’integrità di membrana, aumentando il numero GAG e di riduzione dell’ipertono del detrusore vescicale – e di Ononis spinosa, Enoteina B e 8-NH2-boldina – che hanno un’azione simil alfa-litica con riduzione della contrattura del trigono vescicale e della muscolatura uretrale.
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“Estratti amici della vescica e delle vie urinarie”
Questi componenti hanno un effetto combinato di tipo antimuscarinico ed alfalitico che comporta una riduzione dei LUTS irritativi ed ostruttivi sia nell’uomo che nella donna. Nell’uomo, il paziente ideale a questo approccio terapeutico presenta un quadro ostruttivo non elevato (q max di circa 10-12), una sintomatologia irritativa, ma non vuole o non può assumere alfalitici perché gravati da effetti collaterali tipo eiaculazione retrograda, ipotensione, oppure è affetto da glaucoma o deve sottoporsi ad intervento di cataratta.
Nei casi di prostate voluminose o ostruzione più importante, questo tipo di associazione fitoterapica può essere assunta insieme ad altri farmaci alfalitici o a finasteride/dutasteride. Nei casi di grave urge incontinence, invece, può essere associato ad un antimuscarinico o betmiga.
Con questo approccio terapeutico non si ha o non aumenta il residuo post-minzionale a causa del suo effetto alfalitico. Nella donna può avere azione in presenza di LUTS irritativi (frequenza, urgenza, pollachiuria) legati alla menopausa o alla presenza di infezioni urinarie recidivanti.
In entrambi i sessi può anche essere utilizzato nella calcolosi urinaria, soprattutto nell’espulsione di calcoli urinari in virtù dell’azione alfalitica degli estratti e per favorire la disgregazione dei calcoli grazie all’azione del Phyllantus.
Da ultimo, in caso di mancata risposta ai trattamenti riportati si può fare ricorso a terapia iniettiva intravescicale di tossina botulinica di tipo A, un trattamento mini invasivo, ben tollerato che però ha una durata di circa 1 anno e può portare con una certa frequenza ad aumento del residuo post minzionale che può richiedere autocateterismo da parte del paziente.